为什么说顶尖医院:协和医院和华西医院专家团写的推荐免疫球蛋白用于治疗新冠重症肺炎的观点,是错误的?

本文就是回答标题中这个问题,如果读者能看明白,医学素养会有明显的提高。

医学有一个让很多人甚至是部分医生迷惑的地方,就是到底听谁的。一些医学问题可能有完全不同的答案,某个专家共识或诊疗规范说往东走、而另一个指南说应该往西。不同专家团的观点都不一样,这就存在着混乱。国内可能有多个专家共识和指南,国外也有指南,也会出现不一致的情况。这时候应该怎么办?到底谁对谁错,该听谁的?

我们就从医学原则讨论这个问题, **免疫球蛋白在重症新冠是否应该推荐使用,这是一个非常典型的问题,也是很实际的问题,**需要有清晰明确的答案,因为事关患者的生命和高昂的花费。

如果读者看了我昨天写的免疫球蛋白的文章,就知道:国外指南明确地反对在重症新冠患者使用免疫球蛋白,有害无益,预后不能改善,深静脉血栓和肺栓塞风险明显升高,这有III期临床试验的数据支持。

但如果读者再看了国内协和医院和华西医院呼吸科的新冠诊疗手册(华西医院也是国内最顶尖的医院之一),就会迷茫了。

请看下面两张图:

北京协和医院发布的北京协和基层诊疗建议

华西医院呼吸科的新冠诊治手册

两家顶尖医院的专家制定的规范无一例外的写着,新冠肺炎的重型和危重型推荐静注人免疫球蛋白。

读者是不是就迷茫了,这到底是怎么回事?

国内的专家组推荐和国外的指南怎么推荐的完全相反的,这不是小事,到底怎么办?

我们还是复习一下,请看以下的附图,COVID-19的国外指南直接写着反对(recommends against)免疫球蛋白在急性新冠患者的应用(除非特殊情况),也就是轻症和重症新冠患者都不建议,这是2022年12月的建议。

现在重要问题来了,听谁的?如果患者真的是重症新冠肺炎,到底推不推荐使用?

这是个严肃的问题,有人说我们是中国人,就听中国人的,但这不是根本原因,美国也有相当部分的亚裔人群,他们制定的建议也推荐给亚裔。

医学是科学,科学问题需要讲道理,摆证据,而不是看谁名气大或嗓门大。

其实**这个问题的本质,是要明白指南和诊疗手册为什么这么写,理由或者依据是什么。**没错,指南和诊疗手册的制定的每一个医疗决策必须要有理由,也就是证据支持,而不是专家想怎么写就怎么写的。

我反复写过医学的基本道理,即医学决策的核心是循证医学,需要讲临床证据,这才是最重要的,越可靠和高级别的临床证据就越被推荐。而专家个人意见的证据等级是非常低的,也就是可信度差,指南通常不纳入。指南纳入的观点,通常需要有高级别临床证据,反复评估后才可以。

所以我们要问:为什么国外指南得出新冠肺炎免疫球蛋白无效的结论,依据是什么?

同时也要问:协和医院和华西医院的专家组,是怎么得到推荐用免疫球蛋白的结论的,依据在哪里?

国外的指南直接拿出了多中心的III期临床试验, 我上篇文章已经展示了,说明在重症新冠肺炎,免疫球蛋白和安慰剂是一样的,无法提高疗效,并且免疫球蛋白还增加了深静脉血栓和肺栓塞的风险。

那么,再看下协和医院和华西医院呼吸科专家组展示免疫球蛋白在新冠肺炎使用是否有合理的证据。注意,这个证据不能是免疫球蛋白用于别的细菌性重症肺炎有效,就直接推断出对新冠肺炎也有效,这叫做猜测和推理,不是证据,因为这两种肺炎其实性质差别极大,一种细菌,另一种是病毒。

假如协和医院和华西医院的专家拿不出证据,那听国外指南的,假如协和医院和华西医院的专家拿出个例报道或者小样本的观察性研究说免疫球蛋白在重症新冠肺炎有效,比如拿出20-30例的结果,仍然听国外指南,因为这种证据的等级程度远低于III期临床试验,可信度差的多。

而我确定的一点,无论是协和医院,还是华西医院,不可能有免疫球蛋白治疗重症新冠肺炎的III期临床试验,肯定不存在。因为III期临床试验很难做,并且需要时间,我搜索文献也没有看到他们发表过类似的III期临床试验的文章。

所以按照医学基本原则,该问题的答案很明确,在国内的诊疗手册的观点拿不出明确证据且国外指南有充足证据的情况下,当然以国外指南为准。

那么结论是:协和医院和华西医院的关于推荐免疫球蛋白用于重症新冠肺炎治疗的建议,是错误的**。**当然,两家医院可以拿出证据来解释,自己为什么和国外权威指南不一样, 由医生同行们评估。

实际上不仅是我质疑,别的专家,比如中日友好医院的专家,讲课时照样写出新冠肺炎用免疫球蛋白是明确无效的(丙球就属于免疫球蛋白),看下图。因为担心给这位主任造成麻烦,这里就不写出具体姓名。

对就是对,错就是错!

协和医院和华西医院定的规范建议免疫球蛋白治疗,实际上起到了推波助澜的作用,很多患者不明就里就用上了无效甚至可能有害的治疗, 并且花费不菲。这也是对患者的伤害,对不对?

现在不少国内医生真的会一律推荐新冠重症患者进行免疫球蛋白治疗,以为是神药,国内权威专家团推荐的,怎么可能有错。但很不幸,这就是明确错误的观念,哪怕有协和医院和华西医院的意见都不行。 如果医生真觉得有益,请拿出临床证据告诉新冠重症的患者和家属,用了免疫球蛋白后生存率改善了多少?数据来源是哪里?这才是负责任的医生的做法,对不对?

那么问题来了,现在的国内,已经有很多的新冠重症肺炎患者被医生推荐购买免疫球蛋白,有任何一个人被医生告知该药使用后的大致获益了么?

我想,一个都没有,因为就从没有这个数据,不存在。

最后,无论多么权威的专家团,请事实求是,告诉患者和家属事实真相,而不是靠我以为和我感觉,现在是讲循证医学证据的时代,这才是为患者生命负责的态度。

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