新冠的救命技术有哪些

新冠的救命技术有哪些

原创 余向东 [棒棒医生](javascript:void(0):wink: 2023-01-04 12:17 发表于湖北

兵法云:“为将者未虑胜,先虑败,故可百战不殆矣。”

医者亦是如此,​对任何疾病都要有底线思维:它最严重的后果是什么?该后果的概率有多大?有什么技术可以挽救它?

​新冠传染性之强史上罕见,目前全国各地呈现的感染率多已超过50%,很多到90%以上,可以想见其感染基本盘有多大。

​但是,我们首先关心的仍然是其最严重的情况,即危重证比例和病死率。只要不死人,或者死人最少,感染基数再大,也是可以承受的吧。

​新冠的重症率和病死率究竟有多大?目前国内的数据还不很明晰。但是,“生命至上”,无论这个率是多少,以14亿人为基数,其绝对值都不会很小,落到每个人每个家庭身上,更是一座山,都是我们不愿意承受的生命之重。

​因此,我们要知道,救命的技术到底是什么?

​我们无法逆天而行,但只要我们尽了最大的努力,用到了当前医学所能提供的最好的技术,也可以稍微安慰自己了。

​之前很多人所囤的药,不管是布洛芬、对乙酰氨基酚、止咳化痰、感冒药、蒙脱石散、抗生素,还是连花清瘟、肠炎宁……我们要知道,这些都不是救命药,它们都只能改善症状,说通俗点,就是让你病中感觉舒服一点,并不能防止重症危重证的发生,更不能降低病死率。

​有证据能救命的药物和技术有这些:

​奈玛特韦/利托那韦(paxlovid),这个药是WHO唯一强烈推荐的抗病毒药,不仅有严谨的三期临床试验,也有世界各地的真实世界数据,可以证明它可以降低新冠住院和死亡风险89%。因此,只要符合条件(高危人群发病5天内,无禁忌症),这个药确实是救命药。

​莫诺拉韦(Molnupiravir),这个药比paxlovid要差很多,但是,仍然有随机对照试验(纳入1433例)证明,能降低高危人群住院或死亡风险31%。所以,作为高危人群,如果没有paxlovid可用,Molnupiravir是次选的救命药。

​安巴韦单抗/罗米司韦单抗,是九版诊疗方案推荐的国产的针对非重症高危人群的单克隆特异性的抗病毒药物。2021年在三期临床试验中证明能降低78%的住院和死亡风险。但这类单克隆抗体有一个问题,它对不同变异株的活性是不同的。该药临床试验针对的主要是阿尔法、贝塔、德尔塔、拉姆达等变异株,对奥米克戎的疗效如何,似乎还没有数据。无论如何,也是一个选择吧,尤其是得不到其它药物时。

​抗凝治疗(低分子或普通肝素),对所有的住院病人,只要没有禁忌症,就应该进行抗凝治疗,以预防或治疗血栓性疾病。这是无疑问的救命技术,有些新冠不是死于肺炎,而是死于各种血栓并发症,包括肺栓塞、脑栓塞。

地塞米松(或其他糖皮质激素),对于需要氧疗或机械通气支持的重症危重症病人,有多项临床试验证明小剂量短疗程地米能降低28日病死率,并且不增加严重不良事件风险。但对不需要氧疗和通气支持的病人,使用激素没有获益,反而有死亡率增高的趋势。前段时间有一篇网文说赤脚医生“四件套”疗法(包括激素),效果如何好,胜于三甲医院专家,是“乱拳打死老师傅”云云。那是无证据的胡扯,激素使用得当才是救命技术,滥用的话,毫无疑问适得其反,是最佳催命技术。

​巴瑞替尼,本是治疗类风湿关节炎的Janus激酶抑制剂,具有免疫调节作用,也能通过干扰病毒入侵而起到抗病毒作用。临床试验证明,在需要高流量氧疗或无创通气的病人,或者低流量氧疗但使用地米仍然进展者,巴瑞替尼可以降低死亡率,并且可以加快康复。因此,巴瑞替尼对特定病人也是救命药。

托珠单抗,是炎症细胞因子白介素6抑制剂,通过阻断炎症通路而阻止新冠病情进展。该药只能与地塞米松合用,且只用一剂。有多项临床试验证明托珠单抗可以降低新冠重症病死率,也是一种救命药。

俯卧位通气(每天不少于12小时),有多项RCT的meta分析显示,俯卧位通气能明显改善ARDS患者的通气,从而降低28-30天的病死率。这是一种几乎不需要成本的非常简单的救命技术。

呼吸支持技术(包括面罩给氧、高流量氧疗或无创通气、有创机械通气、体外膜肺氧合等),这对新冠可能是最重要的救命技术。没有这些技术,很多呼吸窘迫综合征(ARDS)、“白肺”等,都难有生机。

​循环支持技术(包括血流动力学监测、血气乳酸监测、液体复苏、血管活性药物等),也是毫无疑问的救命技术。

连续性肾替代(CRRT),对于并发急性肾损伤、肾衰竭、严重电解质和酸碱平衡紊乱者,这是关键的救命技术。

营养治疗,是被忽视的救命技术,尤其在ICU,营养评估和营养治疗都直接与预后相关。重症患者早期(24-48小时)给予肠内营养,可以显著降低病死率,也可以降低感染率、缩短机械通气时间和住院时间等。

抗生素,是当然的重要的救命术。但是,要强调的是,抗生素合理使用才是救命术。何谓合理使用?就是从临床特征到影像学、生化感染指标、病原学等方面得到确凿细菌感染证据,再结合当地耐药监测数据、药物的药代药动学和正确的使用方法、循证证据等,在此基础上的使用才是合理使用。那种不分青红皂白就上抗生素甚至二联三联的抗生素滥用,不但救不了命,反而会成为催命锐器。滥用抗生素会导致二重感染、真菌感染、艰难梭菌感染性腹泻、细菌耐药、急性肾损伤等严重副作用,反而成为催命术。

​感谢现代医学发展出了这些救命技术。需要强调的是:救命技术可以救命,但并非百分百的救命;可以囤药,但囤不了救命技术;滥用药不但救不了命,还会抵消救命技术的作用。




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